Responsable Gestión del Fraude

MISIÓN:

Liderar la estrategia de prevención, detección e investigación del fraude, abuso y despilfarro de los siniestros de Particulares, Vida y Prestaciones Salud, impulsando el uso de datos, analítica avanzada e inteligencia artificial, con el objetivo de proteger la sostenibilidad técnica del negocio, garantizar la calidad del servicio y asegurar un control eficiente de los costes.

FUNCIONES:

1. Definir y desarrollar la estrategia global de gestión del fraude, asegurando una mejora continua en la capacidad de detección, prevención e investigación de los siniestros particulares, prestaciones vida y salud.

2. Establecer criterios, prioridades y modelos de actuación que garanticen una detección eficaz, equilibrando impacto económico, experiencia de cliente y riesgo reputacional.

3. Impulsar la detección del fraude a través de canales manuales, tecnológicos y sectoriales, promoviendo el uso de herramientas analíticas, alarmas automáticas, reporting y modelos de inteligencia artificial.

4. Garantizar el triaje y priorización de alertas y sospechas, optimizando la capacidad investigadora y minimizando impactos innecesarios en clientes y mediadores.

5. Proponer e implementar mejoras continuas y simplificación de procesos mediante soluciones basadas en datos e inteligencia artificial.

6. Planificar y gestionar la investigación de siniestros y prestaciones sospechosas de fraude, abuso o despilfarro en todos los ramos bajo su responsabilidad.

7. Definir el enfoque de cada investigación, coordinando la intervención de proveedores especializados: centros médicos, detectives, abogados, peritos u otros profesionales.

8. Asegurar una gestión rigurosa y confidencial de la información, especialmente la sensible, garantizando el cumplimiento normativo y la calidad en la atención a clientes y distribuidores.

9. Contribuir al resultado técnico del ramo mediante los ahorros obtenidos, optimizando el coste medio siniestral, los gastos de gestión y el control de reservas dentro de su ámbito de actuación.

10. Dirigir y supervisar la gestión de proveedores externos relacionados con la actividad antifraude, velando por su eficiencia, calidad y coste.

11. Fomentar una cultura antifraude transversal, desarrollando el conocimiento y las competencias específicas a través de la interacción continua con los equipos del área y otras áreas de la compañía.

12. Animar la detección de los diferentes canales manuales (gestores, autorizaciones y control de facturas delegados, etc), tecnológicos (PoweBI, automáticas, Shift, Casandra, etc) y sectoriales (SENDA).

PERFIL:

Formación:

• Licenciado/a en Ciencias Actuariales, Economía, ADE, Derecho, Ingeniería, Matemáticas, Estadística, Medicina o similares.

• Formación de posgrado o máster en Gestión del fraude, Análisis de datos / Big Data, Inteligencia Artificial aplicada al negocio, Seguros (especialmente Salud / Vida).

Conocimientos:

• Experiencia contrastada en:

  • Gestión de siniestros (preferentemente Salud y/o Vida).
  • Prevención y detección de fraude, abuso y despilfarro.
  • Investigación de siniestros complejos, liderando con proveedores externos (centros médicos, grupos hospitalarios, detectives, abogados, peritos).

• Conocimiento profundo de los procesos de siniestros y prestaciones en Salud (cuadro médico, facturación, autorizaciones), tipologías de fraude, abuso y despilfarro. Impacto técnico en reservas y resultado del ramo.

• Análisis de datos aplicado a fraude. Herramientas de reporting y BI (Power BI u otras). Modelos de IA / machine learning aplicados al negocio. Herramientas sectoriales (SENDA u otras).

Competencias:

• Capacidad analítica y pensamiento crítico para detectar patrones sospechosos.

• Conocimiento en técnicas de investigación y análisis forense.

• Habilidades de negociación con excelente capacidad de comunicación (verbal y escrita).

• Transversalidad y facilidad de trabajo en equipo en entornos multidisciplinares.

• Dominio de herramientas tecnológicas y software especializado en detección de fraude.

• Orientación a resultados y mejora continua en los procesos de control y detección.

• Inglés avanzado.

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